Assessment of clinical practice of mechanical ventilation after COVID-19 pandemic among 45 countries: A systematic analysis for the Global BurdEn of MechanIcal VeNtilatIon (GEMINI study) 2022, from VENTILAGROUP.

1. Justificativa/Caracterização do Problema

A ventilação mecânica (VM) é a medida de suporte mais frequentemente empregada em unidades de terapia intensiva (UTIs), com incidência que varia entre 270 e 314 casos por 100.000 habitantes por ano. A mortalidade entre pacientes que recebem VM é de 28%, podendo chegar a 35% a 40% nos pacientes em VM pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). A mortalidade persiste elevada após a alta da UTI, chegando a 15%-20% adicionais após 1 ano. Além da mortalidade elevada, a internação na UTI está associada a sequelas significativas, como déficits de memória, fraqueza muscular, ansiedade, depressão e estresse pós-traumático.

Desde dezembro de 2019, a pandemia de COVID-19 há afetado mais de 110 milhões de pacientes, com mais de 2,4 milhões de óbitos em todo mundo. Apesar da redução dos casos globais, algumas regiões ainda enfrentam onda adicionais de infecção, algumas mais preocupantes que as iniciais. Os sistemas de saúde de diferentes países têm sido desafiados e, ao mesmo tempo, têm mostrado notável capacidade de adaptação, embora com níveis de qualidade distintas entre os diferentes países. Algumas dessas transformações estão mudando e melhorando a forma que cuidaremos dos pacientes críticos. Nesse sentido, a pandemia de COVID-19 pode ser vista como uma oportunidade de melhorar o cuidado do paciente crítico, sobretudo os cuidados de VM. Muitas das melhoras no atendimento ao paciente crítico dependem dos recursos disponíveis, portanto nem todas são aplicáveis em todos os cenários. Cabe a equipe responsável pelo cuidado do paciente aplicar a melhor atenção possível, aquela que maximiza os benefícios potenciais e minimizam o risco, dentro das características clínicas daquele indivíduo, caracterizando o que tem sido definido como medicina de precisão.

Os estudos de coorte prospectivos e multicêntricos são essenciais para a compreensão de etiologia, fisiopatologia e recuperação dos pacientes críticos. Esses estudos observacionais não só identificam as condições mais prevalentes, ajudando a estabelecer pontos prioritários a serem estudados por estudos translacionais e ensaios clínicos, como ajudam a validar os avanços terapêuticos. Especificamente na VM, os objetivos dos estudos de coorte são: identificar as condições clínicas mais prevalentes, identificar as práticas habituais, identificar fatores de risco para piores prognósticos, avaliar a possibilidade de generalizar achados clínicos de ensaios randomizados a populações menos seletivas, identificar estratégias terapêuticas novas para serem testadas em ensaios randomizados.

Nossa hipótese é que a pandemia de COVID-19 levou a aumento no conhecimento em VM e melhorou qualidade da assistência ventilatória aos pacientes críticos, com potencial de melhorar os desfechos clínicos, entre eles a mortalidade. Sendo assim, o objetivo desse estudo é avaliar as práticas ventilatórias e a evolução de pacientes submetidos a VM em UTIs brasileiras.

2. Objetivos

Gerais:

1. Avaliar a prevalência da VM em adultos internados em UTIs brasileiras após a pandemia de COVID-19 e os parâmetros ventilatórios ajustados no tratamento da insuficiência respiratória aguda.

Específicos:

Avaliar, em adultos submetidos a VM em UTIs brasileiras

1. A prevalência das diferentes condições clínicas que necessitam de VM para seu tratamento.
2. As taxas de falha da ventilação não-invasiva (VNI) e consequente necessidade de intubação traqueal;
3. O manejo ventilatório nas principais condições clínicas e identificação de fatores associados a desfechos desfavoráveis (mortalidade, duração da VM, duração da internação);
4. As taxas de sucesso de desmame e taxas de reintubação;
5. As taxas de traqueostomia;
6. As taxas de complicações da VM: delirium, pneumonia, barotrauma, fraqueza muscular.

3. Metodologia e Estratégias de Ação

Estudo prospectivo, observacional, multicêntrico, conduzido em UTIs clínicas e/ou cirúrgicas brasileiras. As UTIs selecionadas deverão apresentar seis ou mais leitos e/ou uma média de mais que 30% dos pacientes admitidos necessitando de VM (durante os 12 meses anteriores). 

Critérios de inclusão: pacientes internados nas UTIs e submetidos a VM por pelo menos 12 horas ou submetidos a VNI por pelo menos 1 hora, pacientes nos quais a VM foi iniciada fora de uma UTI em estudo, incluindo sala de emergência, bloco cirúrgico pertencentes à mesma instituição e/ou instituição diferente, e que foi transferido para uma UTI participante do estudo.

Critérios de exclusão: pacientes com menos de 18 anos, pacientes que tiverem sido incluídos no estudo em internação prévia na UTI, ausência de consentimento pelo familiar responsável.

Os pacientes serão recrutados durante um período de um mês (entre 01/10/2022 e 31/10/2022).

Os dados serão coletados de forma prospectiva, em formulário eletrônico, pelo coordenador do estudo em cada UTI incluída. No dia da admissão na UTI, serão coletados dados demográficos, clínicos (causa de internação na UTI e indicação de VNI ou de VM, comorbidades, escores de gravidade, fragilidade antes da admissão na UTI), laboratoriais, parâmetros da VM e gasometria arterial.

Os seguintes parâmetros serão coletados novamente nos dias 3, 5, 7, 10, 14, 18, 21, 25 e 28 (ou até alta da UTI ou óbito, caso ocorram antes do dia 28): ajustes da VM, gasometria arterial, sedativos e bloqueadores neuromusculares empregados, complicações (barotrauma, pneumonia associada à VM, delirium, fraqueza muscular) e o status vital.

Em relação à VNI, além desta monitorização, será registrada a ocorrência ou não de falha, caracterizada pela necessidade de intubação traqueal. No caso de falha, serão registrados o dia da mesma e a causa (hipercapnia, hipoxemia, aumento do trabalho respiratório, secreções brônquicas, encefalopatia/coma, parada respiratória, hipotensão, não cooperação ou outras).

Em relação ao desmame da VM, serão avaliados: dia do início, estratégia empregada (pressão de suporte ou tubo T, uma ou múltiplas tentativas diárias, emprego ou não de VNI), sucesso ou falha na primeira tentativa e, no caso de falha, sua causa principal (aumento do trabalho respiratório, hipoxemia, acidose respiratória, redução do nível de consciência, hipotensão ou outras).

Após 90 dias e 6 meses, por contato telefônico, serão avaliados o status vital e, entre os vivos, a escala de fragilidade.

Desfechos

Primário: mortalidade na UTI

Secundários: duração da VM, duração da internação na UTI e hospitalar, mortalidade hospitalar, em 90 dias e em 6 meses, fragilidade em 6 meses.

Análise estatística

A amostra será de conveniência, incluindo todos os pacientes que preencham critérios de inclusão/exclusão durante o período de estudo, nas UTIs participantes. Os resultados serão apresentados sob a forma de frequência (proporção) e média (desvio padrão). Os grupos de pacientes que sobreviveram e os que morreram na UTI serão comparados pelo teste do qui-quadrado (variáveis categóricas) ou pelto teste T de Student (variáveis contínuas).

As associações entre as diferentes variáveis coletadas sobre os desfechos clínicos serão feitas por regressão logística multivariada. As variáveis a serem incluídas nos modelos de regressão serão escolhidas pela construção de DAGs (gráficos acíclicos diretos). Em todos os testes estatísticos, o valor de p < 0,05 será considerado como estatisticamente significante. Todas as análises serão feitas pelo programa estatístico R.

4. Resultados e os impactos esperados

O estudo permitirá conhecer as características clínicas (fenótipos) dos pacientes internados nas UTIs brasileiras, as estratégias ventilatórias aplicadas e os desfechos clínicos de curto e longo prazo. Será possível avaliar se os conhecimentos de VM aprimorados durante a pandemia de COVID-19 foram incorporados aos cuidados dos pacientes críticos no Brasil e qual o impacto da aplicação ou não desses conceitos. 

A identificação de fatores de risco para melhor ou pior evolução clínica dos pacientes poderão servir de base para desenho de ensaios clínicos prospectivos para estabelecer as melhores estratégias de VM. 

A execução do estudo, análise dos resultados e confecção dos artigos serão executados por alunos de pós-graduação (doutorado) e de iniciação científica, contribuindo para a formação acadêmica e intelectual dos envolvidos. Os resultados do estudo serão disseminados em apresentações em congressos e submetidos para publicação em periódicos científicos de alto impacto.

5. Riscos e benefícios

Riscos:

Como trata-se de um estudo observacional, os participantes não serão expostos a nenhum exame clínico, laboratorial ou complementar além dos necessários para seus cuidados na UTI. Apenas os dados de prontuário serão colhidos. 

Em relação aos dados obtidos, o anonimato dos pacientes a confidencialidade e privacidade de todas as informações serão assegurados. Não serão utilizados nomes, iniciais do nome ou registro identificador do hospital. No banco de dados, os pacientes serão identificados apenas pelo seu número no estudo. Os dados serão mantidos sob sigilo e serão acessados de forma restrita apenas por pessoas ligadas ao estudo (pesquisadores), que irão transferir as informações clínicas para formulários específicos (que não possuem informações que possam identificar o participante de pesquisa).

Benefícios

Os participantes da pesquisa não terão nenhum benefício direto durante a realização do estudo, dado o seu caráter observacional estrito. Entretanto, a partir das conclusões do estudo, poderão ser identificadas as melhores estratégias de VM, o que poderá contribuir para o tratamento de pacientes que venham a ser internados em condições semelhantes nas UTIs brasileiras.